[별지 제17호서식] <개정 2010.9.1>											(앞면)
응급환자이송업허가신청서												처리기간
												20 일
신청인			성명					주민등록번호
			주소					전화번호
업소명								전화번호
소재지(주사무소)
구급차 및 영업구역(시ㆍ군ㆍ구 단위)							별첨
(지도) 의사		성명						주민등록번호
		의사면허번호						전화번호
「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제41조제1항에 따라 응급환자이송업 허가를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사 귀하
구비서류	구 분			신청인(대표자) 제출서류					담당 공무원 확인사항			수수료
	공통서류			1. 사업계획서 1부 2. 사업용 고정자산의 총액 및 그 내역을 기재한 서류 1부 3. 차고를 설치할 수 있는 토지의 사용권을 증명하는 서류 1부 4. 영업시설의 개요 및 평면도 1부					건축물대장 (일반/집합)			20,000원
	기존법인 의 경우			1. 정관 1부 2. 임원의 명부 1부 3. 허가신청에 관한 의사의 결정을 증명하는 서류 1부					법인 등기사항증명서
	법인을 설립하고자 하는 경우			1. 정관(공증인의 인증이 있는 것) 1부 2. 발기인 또는 설립사원의 명부 1부 3. 설립하고자 하는 법인이 주식회사 또는 유한회사인 경우에는 주주 또는 사원모집계획서 1부					없음
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)
신청인						처리기관
						시·도
	신청서작성						▶	접수
										▼
								시설조사
									▼
		허가증교부	◀					결재