[별지 제35호서식] <개정 2017. 9. 22.>

공유수면 원상회복 의무 면제신청서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

5일

신청인

성명(법인인 경우 명칭 및 대표자 성명) 홍길동

생년월일 900101

주소(법인인 경우 주된 사무소 소재지) 전남 무안군 삼향읍 000

전화번호 061-111-1111

면허(협의ㆍ승인) 연월일 및 면허번호 전라남도 고시 제2022-001호

매립장소 전남 무안군 삼향읍 000

매립면적

0000㎡

매립목적

기타시설용지

공사 기성 공정(율)

60%

효력소멸 연월일

2022년 1월 1일

효력소멸 원인

준곰검사 기한 내에 미준공

시설이나 그 밖의 물건의 종류 및 개요

물양장 L=100m, 방파제 L=200m

신청 사유

시설물 관리를 위한 원상회복 의무면제 신청

「공유수면 관리 및 매립에 관한 법률」 제54조제4항 및 같은 법 시행규칙 제39조에 따라 위와 같이 신청합니다.

2023년          1월          1일장

신청인

홍길동 (서명 또는 인)

(매립면허관청) 귀하

신청인

제출서류

신청구역을 표시한  축척 2만5천분의 1의 지형도

※ 이 별지에서 "매립면허관청"이란 해양수산부장관, 시ㆍ도지사, 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 지방해양수산청장을 말합니다.

수수료

없 음

매립면허관청의

확인사항

법인등기사항증명서

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	첨부서류 확인 및 검토		‣	현지 조사		‣	의무 면제 또는 반려 처분		‣	통 보

신청인

매립면허관청

매립면허관청

매립면허관청

매립면허관청

매립면허관청

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]